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Sindrome Metabólica

          A SÍNDROME METABÓLICA (SM) caracteriza-se pela associação, num mesmo indivíduo, de dislipidemia, diabetes mellitus do tipo 2 ou intolerância à glicose, hipertensão arterial e excesso de peso ou obesidade.  Interligando estas alterações metabólicas está a resistência à insulina (hiperinsulinemia), daí também ser conhecida como síndrome de resistência à insulina. 

          A SM é a mais comum doença metabólica da atualidade e também a maior responsável por eventos cardiovasculares. Embora poucos dados epidemiológicos existam, o 3º. Censo de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos sugere que cerca de 23,7% da população adulta americana é portadora da SM. A necessidade de uma abordagem multidisciplinar e de inúmeros medicamentos impõem ao paciente e ao sistema de saúde elevados custos, tanto com prevenção primária como com prevenção secundária e terciária. Apenas com este tipo de abordagem estes pacientes são adequadamente tratados e uma diminuição significativa da mortalidade pode ser alcançada.

Saiba mais:

Síndrome metabólica (Publicação Socesp - 2006) - www.socesp.org.br

Autor(es): Marcio Hiroshi Miname, Ana Paula Marte Chacra

A síndrome metabólica, também conhecida como síndrome de resistência à insulina, é caracterizada pela coexistência variável de obesidade, hiperinsulinemia, dislipidemia e hipertensão. Outros achados incluem estado pró-inflamatório, microalbuminúria e hipercoagulabilidade.

O conjunto de fatores de risco que identificam a síndrome metabólica foi reconhecido, pela primeira vez, em 1983. Em 1988, Reaven introduziu o termo síndrome X e identificou a resistência à insulina, definida como a menor captação da glicose pelos tecidos periféricos, como o substrato fisiopatológico comum da síndrome. Outros sinônimos têm sido utilizados para denominar essa constelação de fatores de risco (dislipidemia, resistência à insulina, hipertensão e obesidade), tais como síndrome plurimetabólica, síndrome da resistência à insulina e quarteto mortal, entre outros. Em 1998, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu o termo unificado síndrome metabólica, pois estudos não identificaram a presença de resistência à insulina como único fator causal de todos os componentes da síndrome.

A patogênese da síndrome é multifatorial, sendo a obesidade, a vida sedentária, a dieta e a interação com fatores genéticos responsáveis pelo aparecimento da mesma. Mutações e polimorfismos nos genes associados com resistência à insulina, anormalidades nos adipócitos, hipertensão e alterações lipídicas ocupam papel central na etiopatogenia da síndrome.

O diagnóstico da síndrome metabólica parece identificar pacientes com um risco cardiovascular adicional em relação aos fatores de risco clássicos. Em 2001, o "Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults" (NCEP-ATPIII)(1) propôs os critérios diagnósticos para a síndrome metabólica, baseado em cinco parâmetros: circunferência abdominal, triglicérides, colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-colesterol), pressão arterial e glicemia de jejum (Tab. 1). A presença de três dos cinco critérios permite o diagnóstico de síndrome metabólica. Recentemente, a "International Diabetes Federation" propôs algumas mudanças nos critérios diagnósticos pelo ATP III. Houve redução dos valores de corte para cintura abdominal, de acordo com a etnia do paciente (Tab. 2)(2), além da diminuição dos níveis de glicemia de jejum para > 100 mg/dl.

Tabela 1. Critérios do “Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults” (NCEP-ATPIII) para síndrome metabólica.
Identificação clínica da síndrome metabólica
Fatores de risco Valores de corte
Obesidade abdominal
- Homens
- Mulheres
Triglicérides
HDL-colesterol
- Homens
- Mulheres
Pressão arterial
Glicemia de jejum

Circunferência abdominal > 120 cm
Circunferência abdominal > 88 cm
150 mg/dl

< 40 mg/dl
< 50 mg/dl
130/85 mmHg
110 mmHg

 

Tabela 2. Critérios da “International Diabetes Federation” para síndrome metabólica.
Grupo étnico Circunferência abdominal (cm)
Europeu
Sul-asiático
Chinês
Japonês
América do Sul e Central
África subsaariana
Populações do Leste Mediterrâneo e Meio Leste
Homem > 94 Mulher > 80
Homem > 90 Mulher > 80
Homem > 90 Mulher > 80
Homem > 85 Mulher > 90
Utilizar recomendação para sul-asiático
Utilizar recomendação para europeu
Utilizar recomendação para europeu

O critério proposto pela "International Diabetes Federation" aumenta a prevalência do diagnóstico de síndrome metabólica. De fato, em estudo realizado na Grécia e conduzido por Athyros e colaboradores(3), com uma amostra de 9.669 indivíduos, 24,5% tinham síndrome metabólica pelo critério da NCEP-ATPIII, enquanto pelo critério da "International Diabetes Federation" a prevalência foi de 43,4% (+77%; p < 0,0001). Dessa forma, talvez o critério da "International Diabetes Federation" diagnostique muitos pacientes como portadores de síndrome metabólica, mas que apresentam baixo risco cardiovascular.

FISIOPATOLOGIA DA DISLIPIDEMIA DA SÍNDROME METABÓLICA

A dislipidemia, principal alteração encontrada na síndrome metabólica, é caracterizada por: a) aumento dos ácidos graxos livres circulantes; b) elevação dos triglicérides; c) redução dos valores de HDL-colesterol; e d) aumento das concentrações de apo B.

A obesidade abdominal, fruto da interação de fatores genéticos e ambientais, é responsável por adipócitos hipertrofiados. O tecido adiposo, reconhecido como um órgão endócrino, secreta adipocitocinas, que, na obesidade abdominal, estão em concentração aumentada e relacionadas à resistência à insulina. A alteração primária é, provavelmente, a incapacidade desse tecido adiposo hipertrofiado em incorporar os ácidos graxos livres aos triglicérides (esterificação inadequada). Outra alteração é uma falha dos adipócitos em reter os ácidos graxos livres em seu interior, aumentando seu fluxo para a circulação. Esse mecanismo é facilitado pela resistência à insulina. Essas alterações aumentam a quantidade de ácidos graxos livres para o fígado. Na resistência à insulina, o fígado estimula a síntese hepática de triglicérides, pois promove a reesterificação desses ácidos graxos, formando triglicérides, os quais são liberados na circulação na forma de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL).

No plasma, ocorre a transferência de lípides entre as lipoproteínas. A "cholesteryl ester transfer protein" (CETP) é um dos determinantes da composição das lipoproteínas, pois tem a capacidade de mediar a transferência de éster de colesterol e triglicérides entre as diversas lipoproteínas. Nos indivíduos obesos, a atividade da CETP está aumentada. A mesma, portanto, irá promover a transferência do éster de colesterol das lipoproteínas ricas em éster de colesterol, como a HDL e a lipoproteína de baixa densidade (LDL), em troca dos triglicérides das lipoproteínas ricas em triglicérides, como as VLDL e os quilomícrons. As partículas de HDL ricas em triglicérides, após ação da CETP, sofrem hidrólise pela lipase hepática, tornando-se menores e com depuração plasmática mais rápida. Conseqüentemente, observa-se redução dos níveis de HDL-colesterol e da apolipoproteína A-I. As partículas de LDL ricas em triglicérides também sofrem lipólise pela lipase hepática, tornando-se pequenas e densas. Existem evidências de que as partículas de LDL pequenas e densas são mais aterogênicas, provavelmente por penetrarem mais facilmente na íntima da artéria, por sofrerem mais oxidação e por outros motivos(4).

EVIDÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS DO RISCO CARDIOVASCULAR E DE DIABETES MELITO DO TIPO II NA SÍNDROME METABÓLICA

A síndrome metabólica está associada a aumento do risco de diabetes melito do tipo II e de doença cardiovascular(5-7). O ensaio clínico "Paris Prospective Study"(8) observou os fatores de risco cardiovascular em 7 mil indivíduos do sexo masculino. Após 11 anos de seguimento, os níveis elevados de insulina de jejum representaram fator de risco independente para doença cardiovascular. O risco maior foi observado acima do quarto quintil dos níveis de insulina (concentrações > 19 mU/ml).

O agrupamento de fatores de risco associados à resistência à insulina pode causar danos nas artérias muito antes do desenvolvimento do diabetes melito do tipo II. O "Helsinki Policemen Study"(9) avaliou a relação entre resistência à insulina e desenvolvimento de doença arterial coronariana. Foram feitas mensurações plasmáticas da glicemia e da insulina de jejum em 970 indivíduos saudáveis, e após 22 anos de seguimento o grupo com insulina acima dos valores dentro dos determinados tercis apresentou freqüência maior de eventos cardiovasculares.

O ensaio clínico San Antonio demonstrou, após 7 anos de seguimento, que a maioria dos pacientes que evoluiu para diabetes melito do tipo II apresentava, além da resistência à insulina, desordens metabólicas múltiplas, como baixos níveis de HDL-colesterol, níveis elevados de triglicérides e hipertensão arterial sistêmica. Esse estado pré-diabético não foi observado no grupo que não desenvolveu diabetes, no qual houve predomínio da sensibilidade à insulina, além da presença de poucos fatores de risco associados.

A resistência à insulina pode se correlacionar com a presença de aterosclerose incipiente. O "The Insulin Resistance Atherosclerosis Study" (IRAS)(10) teve como propósito observar a relação entre resistência à insulina e aterosclerose da artéria carótida interna. Houve correlação do espessamento do complexo íntima-média da artéria carótida com a presença de resistência à insulina, mesmo quando ajustada para os fatores de risco tradicionais.

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DA RESISTÊNCIA À INSULINA NA SÍNDROME METABÓLICA

Existem vários métodos diretos e indiretos que avaliam a presença de resistência à insulina, e os principais deles serão descritos a seguir.(11-13)

O método considerado "padrão ouro" para se avaliar a resistência à insulina é o "clamp" euglicêmico-hiperinsulinêmico concebido por DeFronzo e colaboradores, em 1978. É um método indireto, que consiste na infusão de insulina contínua no paciente a uma taxa constante, para que sejam alcançados valores de insulina um pouco acima do basal. A glicemia plasmática é monitorizada e a glicose é infundida continuamente, para que se mantenha a glicemia próxima ao normal no jejum. Quanto maior for a quantidade de glicose infundida no paciente, para que se mantenha euglicêmico, mais insulino-sensível o mesmo é. O inverso dessa resposta demonstra a presença de resistência periférica à insulina. Pela sua alta complexidade técnica, o teste é restrito a protocolos de estudo.

A fim de se evitar procedimentos muito complexos, foi desenvolvido o método HOMA ("Homeostasis Assessment Model"), um modelo matemático proposto por Matthews e colaboradores, que avalia a sensibilidade à insulina e a função da célula beta com valores obtidos simultaneamente a partir das concentrações plasmáticas de glicose e insulina de jejum. Como a secreção de insulina é pulsátil, são obtidas três amostras de glicose e de insulina de jejum, com intervalos de cinco minutos, sendo utilizados os valores médios dessas duas variáveis. O HOMA pode ser dividido em dois índices:

a) HOMA IR: glicemia de jejum (mmol) X insulina (mU/ml) : 22,5 (esse índice traduz a sensibilidade à insulina);

b) HOMA b: 20 X insulina (mU/ml) : glicemia (mmol) - 3,5 (esse índice traduz a secreção da célula beta).

Estudos epidemiológicos têm utilizado o HOMA para a mensuração do grau de resistência à insulina, principalmente a longo prazo, pela simplicidade do método e pela excelente correlação com o "clamp" euglicêmico.

Outro método é a dosagem de insulina plasmática de jejum. Os níveis de insulina plasmática no jejum muitas vezes não identificam a presença de resistência à insulina. Uma determinada porcentagem de pacientes com resistência à insulina e diabetes melito do tipo II pode apresentar valores normais de insulinemia de jejum. A eficácia dessa medida é comprometida mediante alguns fatores: a) no jejum, a glicose é mais utilizada por tecidos que não dependem da ação da insulina; b) a insulina em jejum não reflete a ação da insulina em tecidos insulino-dependentes; c) valores reduzidos de insulina plasmática de jejum, em diabéticos, podem refletir falência pancreática e não ausência de resistência à insulina; d) pode haver reação cruzada com a pró-insulina, que se encontra elevada na resistência à insulina; e e) existe uma variabilidade intra-laboratorial acentuada na mensuração da insulina, que leva às diferenças encontradas nos resultados. Assim, o uso rotineiro fica comprometido pelo exposto.

TRATAMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA

Modificação do estilo de vida

O primeiro passo para a redução do risco cardiovascular, na síndrome metabólica, consiste na adoção de um estilo de vida mais saudável, visando sempre a três objetivos principais: perda de peso, atividade física regular e plano alimentar mais saudável. A perda de 5% a 10% do peso, em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, representa ganho significativo no aumento da sensibilidade à insulina, na redução plasmática da mesma e na melhora das manifestações clínicas decorrentes da resistência à insulina. A atividade física aumenta o gasto energético, que proporciona perda de peso e contribui para a manutenção do peso adequado. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina, observada em indivíduos que praticam exercício aeróbico quatro vezes por semana, durante 30 a 40 minutos. No ensaio clínico "The Diabetes Prevention Program Group"(14), um grupo de pacientes com intolerância à glicose submetido às mudanças do estilo de vida apresentou significativa redução de risco de evoluir para diabetes melito do tipo II, em relação ao grupo tratado com metformina e ao grupo placebo.

Alguns estudos demonstram que determinadas dietas podem acentuar as manifestações clínicas da síndrome metabólica, como as dietas ricas em carboidratos, na ausência de perda de peso. Alguns princípios, portanto, devem ser considerados em relação à orientação dietética, como evitar dietas com baixo teor de gordura e elevado teor de carboidratos, a menos que a mesma resulte em perda ponderal, pois quanto mais insulino-resistente for o indivíduo maior a quantidade de insulina secretada para a manutenção dos valores normais da glicemia. Na ausência de perda de peso, dietas ricas em carboidratos podem aumentar o grau de resistência à insulina. Uma alternativa consiste em substituir parte do conteúdo de carboidratos por gorduras insaturadas, com ingestão moderada de carboidratos, preferencialmente os carboidratos complexos. Outra recomendação é a ingestão de fibras solúveis.

Existem evidências de que o tratamento individualizado, estimulando o paciente a atingir seus objetivos, pode ser mais eficiente que apenas orientações gerais. No estudo "Finnish Diabetes Prevention", 552 indivíduos de meia-idade com sobrepeso e intolerância à glicose, dos quais 76% apresentavam síndrome metabólica, foram randomizados para grupo controle (receberam orientações gerais sobre atividade física e perda de peso) ou para grupo intervenção (atendimento individualizado com aconselhamento e seguimento visando à perda de peso, à redução da ingesta de gordura, ao aumento da ingestão de fibras, e ao aumento da atividade física). Após um ano, o grupo intervenção perdeu mais peso que o controle (4,2 kg comparativamente a 0,8 kg; p < 0,001), e durante todo o período do estudo (seguimento médio de 3,2 anos) o grupo intervenção apresentou redução de 58% no risco de desenvolver diabetes comparativamente com o grupo controle (p < 0,001)(15).

Figura 1. Fisiopatologia da síndrome metabólica.

 

Tratamento medicamentoso

Embora as modificações do estilo de vida reduzam o risco de diabetes melito do tipo II e de eventos cardiovasculares, pode haver necessidade de intervenções farmacológicas. O tratamento medicamentoso da síndrome metabólica pode ser instituído para controle dos seguintes fatores de risco: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes melito, resistência à insulina, e obesidade.

A pressão arterial deve ser tratada com a meta de uma redução para valores inferiores a 135 mmHg x 80 mmHg, em indivíduos de alto risco para eventos cardiovasculares. Os diabéticos beneficiam-se de valores de pressão arterial inferiores a 130 mmHg x 80 mmHg e aqueles com proteinúria acima de 1 g/24 horas devem atingir cifras inferiores a 120 mmHg x 75 mmHg(16).

As estatinas são os hipolipemiantes de primeira linha(1), tendo demonstrado benefícios na evolução clínica de pacientes diabéticos(17). Alguns estudos realizados com portadores de diabetes melito do tipo II demonstraram que a rosuvastatina é mais efetiva que a atorvastatina em reduzir o LDL-colesterol, melhorando a relação apoB/apoA1 e com melhor potencial para atingir as metas de LDL-colesterol(18, 19). O estudo MERCURY I(20) avaliou o impacto da troca de atorvastatina 10 mg, sinvastatina 20 mg ou pravastatina 40 mg por rosuvastatina 10 mg em 3.140 pacientes hipercolesterolêmicos, dos quais 1.342 apresentavam síndrome metabólica. Uma análise de subgrupo comparou os efeitos das estatinas no perfil lipídico daqueles com síndrome metabólica contra os que não apresentavam síndrome metabólica. No grupo rosuvastatina na dose de 10 mg, 77% dos pacientes com síndrome metabólica atingiram as metas de LDL-colesterol preconizadas pela NCEP-ATP III, sendo significativamente maior que os grupos atorvastatina 10 mg (62%), sinvastatina 20 mg (51%) ou pravastatina 40 mg (34%). O estudo COMETS, que comparou rosuvastatina (10-20 mg/dia) com atorvastatina (10-20 mg/dia) em pacientes com síndrome metabólica, também demonstrou maior taxa de metas de LDL-colesterol atingidas a favor do grupo rosuvastatina(21).

Entre as drogas para tratamento do diabetes melito do tipo II em pacientes com síndrome metabólica, vem ganhando importância o papel das tiazolidineodionas, também denominadas de sensibilizadores de insulina. Essas drogas reduzem a resistência periférica (dos tecidos adiposo e muscular) à ação da insulina. Atualmente existem dois compostos disponíveis: roziglitazona e pioglitazona. O mecanismo de ação dessa classe de medicamentos se dá por meio da ligação e da ativação de receptores intranucleares denomidados PPAR ("peroxisome proliferator-activator receptor"). Há quatro tipos descritos de PPAR, e as tiazolidineodionas estimulam os PPAR gama, que estão localizados principalmente nos tecidos adiposo e muscular e nas células endoteliais dos vasos. A ação dos PPAR gama consiste em modular a interação entre os tecidos adiposo e muscular. Quando se administram os ativadores dos PPAR gama, ou ligantes dos PPAR gama, em indivíduos com resistência à insulina, observa-se redução dos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres. O mecanismo exato desse efeito é desconhecido, mas pode estar relacionado com o aumento da oxidação dos ácidos graxos livres dentro dos adipócitos, e/ou a redistribuição dos depósitos de gordura central dos tecidos adiposo e muscular para o tecido adiposo subcutâneo. A redução dos níveis de ácidos graxos circulantes resulta na maior captação de glicose pela célula muscular, com melhor ação da insulina. Esses ativadores dos PPAR gama também diminuem os fatores produzidos e secretados pelo tecido adiposo (TNF-alfa e resistina, entre outros), que promovem a resistência à insulina e a inflamação vascular, aumentando a secreção de fatores que inibem esses processos. A eficácia das tiazolidineodionas em reduzir os níveis de glicose plasmática é, em média, de 50 mg/dl e o da glico-hemoglobina, de 0,8 a 1,5 ponto porcentual. Elevam os valores de HDL-colesterol em 10% a 15% e de LDL-colesterol, em 15%. A pioglitazona reduz os níveis de triglicérides em 28% e a rosiglitazona não altera esses níveis. O efeito colateral comum é o ganho ponderal de 1 kg a 2 kg, mais exacerbado quando essas drogas são associadas a sulfoniluréias e insulina. Em 5% dos casos observa-se edema com retenção hídrica e queda de hematócrito. Há aumento crescente de relatos de pacientes em uso de tiazolidinedionas que apresentaram insuficiência cardíaca congestiva, relacionada à expansão volêmica, por retenção fluida. Até o momento não há casos de hepatotoxicidade com o uso de rosiglitazona e pioglitazona, ao contrário do ocorrido com a trogitazona, que foi retirada do mercado. As tiazoledinedionas podem se tornar um fármaco atrativo no manejo da síndrome metabólica, visando à sensibilidade à insulina e à prevenção da aterosclerose. Foram descritos efeitos favoráveis da troglitazona e da pioglitazona sobre a progressão da espessura íntima-média carotídea (IMT) de carótida em portadores de diabetes melito do tipo 2(22, 23). O tratamento da rosiglitazona em pacientes coronarianos, mas não diabéticos, resultou em redução de parâmetros inflamatórios e de ativação celular endotelial(24). Atualmente encontra-se em estudo o fármaco tesaglitazar. Trata-se de um agonista de PPAR alfa e gama, cujo propósito é melhorar a resistência à insulina e também as anormalidades no perfil tanto lipídico como glicêmico. Estudo randomizado realizado por Fagerberg e colaboradores(25) em 390 indivíduos não-diabéticos com hipertrigliceridemia e obesidade abdominal, comparando a eficácia e a segurança do tesaglitazar (0,1, 0,25, 0,5 e 1,0 mg/dia) contra placebo, demonstrou melhora do perfil lipídico e da sensibilidade à insulina no grupo tesaglitazar, representada respectivamente por queda dos triglicérides de 37% (p < 0,0001), queda do colesterol não-HDL de 15% (p < 0,0001) e aumento do HDL-colesterol de 16% (p < 0,0001), e por redução da concentração de insulina de jejum (-35%; p < 0,0001) e de glicose plasmática de jejum (p < 0,0001). Infecções respiratórias e sintomas gastrointestinais foram os efeitos adversos mais comuns e ocorreram de forma similar em todos os grupos. Dessa forma, trata-se de uma droga promissora como auxiliar no manejo de pacientes com síndrome metabólica.

A metformina oferece um benefício em potencial para o tratamento da síndrome metabólica. Esse medicamento tem sido amplamente utilizado no tratamento do diabetes melito do tipo II e da síndrome dos ovários policísticos. A metformina pertence ao grupo das biguanidas e seu principal mecanismo de ação é a diminuição da produção de glicose hepática. É indicada em pacientes com diabetes melito do tipo II que não responderam à dieta e que são geralmente obesos, pois costumam perder peso com essa medicação. Apesar de as mudanças de estilo de vida terem sido mais eficazes que o tratamento medicamentoso, os resultados do "Diabetes Prevention Program"(26) demonstraram que a progressão dos indivíduos com intolerância à glicose para o desenvolvimento do diabetes melito do tipo II foi significativamente menor no grupo metformina em relação ao placebo, confirmando a ação benéfica dessa terapêutica na prevenção do diabetes melito do tipo II. Esse medicamento reduz os níveis de insulina plasmática e melhora o metabolismo da glicose e dos lipídeos nos indivíduos com resistência à insulina. A metformina reduz os níveis de triglicérides (em 10% a 15%) e do inibidor-1 do ativador do plasminogênio (PAI-1). Essas drogas não causam hipoglicemia em pacientes não-diabéticos, mesmo em doses elevadas. Não são metabolizadas pelo fígado e sua excreção é renal. A acidose lática é uma complicação muito rara e está relacionada com alterações na excreção renal da metformina ou a algumas condições de acidose acentuada. O uso da metformina está contra-indicado em pacientes com potencial para desenvolver acidose lática: em portadores de insuficiência cardíaca, respiratória renal, hepática, na gravidez e alcoolismo. Os efeitos colaterais mais comuns (gosto metálico na boca, desconforto abdominal e diarréia) são relacionados à dose do medicamento. No estudo UKPDS, a metformina foi eficaz em prevenir as complicações cardiovasculares em pacientes com diabetes melito do tipo II e obesos, para os quais deve ser o medicamento de primeira linha. Atualmente existem evidências de melhora da função endotelial com o uso da metformina em pacientes com síndrome metabólica(27).

A obesidade presente na síndrome metabólica também deve ser tratada de forma ativa. Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivíduos portadores de síndrome metabólica com obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) ou com excesso de peso (índice de massa corpórea entre 25 kg/m2 e 30 kg/m2) desde que acompanhado de co-morbidades e que não tenham perdido 1% do peso inicial por mês, após um a três meses de tratamento não-medicamentoso(16). Atualmente existem cinco medicamentos para o tratamento da obesidade no Brasil (anfepramona, femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat), porém as duas medicações de escolha no tratamento da obesidade na síndrome metabólica são o orlistat e a sibutramina(16). Mais recentemente vem apresentando resultados promissores uma nova droga antagonista de receptor canabióide tipo 1: o rimonabant. Alguns estudos com esse fármaco vêm demonstrando resultados promissores no tratamento da obesidade e de fatores de risco metabólicos relacionados, além do tratamento da dependência ao tabagismo(28). Estudo realizado por Van Gaal e colaboradores(29) envolvendo 1.507 pacientes com índice de massa corpórea > 30 kg/m2 ou índice de massa corpórea > 27 kg/m2 com dislipidemia tratada ou não, hipertensão ou ambos foram randomizados para placebo, rimonabant 5 mg ou rimonabant 20 mg, seguidos por um ano. A perda de peso em um ano foi significativamente maior no grupo rimonabant 5 mg (média de -3,4 kg; p = 0,002 vs. placebo) e no grupo rimonabant 20 mg (-6,6 kg; p < 0,001 vs. placebo), comparativamente com o grupo placebo. O grupo rimonabant 20 mg produziu significativamente maior redução da circunferência abdominal, aumento do nível de HDL-colesterol e de triglicérides, além de maior redução da resistência à insulina e da prevalência da síndrome metabólica. Os efeitos de 5 mg de rimonabant foram clinicamente menos significativos. Dessa forma, o rimonabant pode se tornar, futuramente, umas das drogas de grande potencial no tratamento da obesidade na síndrome metabólica.

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